REDE INTERSETORIAL DE ATENÇÃO E PROTEÇÃO SOCIAL

FICHA INTERSETORIAL DE REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA 
	REFERÊNCIA	
1Serviço:	2Telefone:	
3Nome do profissional:	
4Encaminhado para: 	
5Nome do usuário:	
6Data de nascimento:	7Idade:	8Sexo: 	
9Endereço:	
10Bairro:	11Telefone:	
12Nome da mãe:	13Responsável/parentesco: 
	
14Descrição do caso/situação:

	
15Ações realizadas anteriormente a este encaminhamento (período):

	
16Observações / sugestões de atendimentos:

	

Data:								_______________________________
								            17Assinatura e carimbo
..........................................................................................................................................................

	CONTRA REFERÊNCIA		
Serviço:	Telefone:	
Nome do profissional: 	
18Respondido para:	
Nome do usuário:	
Data de nascimento:	Idade:	Sexo:	
Endereço:	
Bairro:	Telefone:	
Nome da mãe:	Responsável/parentesco: 
	
Ações realizadas:

	
Observações / sugestões de atendimentos:

	

Data:								_______________________________

								            Assinatura e carimbo

Instruções de preenchimento
1 – Escrever o nome da instituição/serviço que realizou o encaminhamento.
2 – Telefone da instituição/serviço.
3 – Escrever o nome do profissional que está encaminhando a ficha.
4 – Escrever o nome da instituição/serviço para onde será encaminhado o usuário.
5 – Escrever o nome completo do usuário, sem abreviações.
6 – Escrever a data de nascimento do usuário.
7 – Escrever a idade do usuário.
8 – Escrever o sexo do usuário.
9 – Escrever o endereço do usuário constando logradouro e número da residência.  
10 – Escrever o nome do bairro.
11 – Escrever o número de telefone de contato atual, se possível mais do que um número.
12 – Escrever o nome completo da mãe, sem abreviações.
13 – Escrever o nome do responsável que está acompanhando o usuário durante o atendimento e o seu parentesco.
14 – Descrever sucintamente o histórico ou situações que desencadearam o encaminhamento do usuário para a rede, utilizar letra legível.
15 – Descrever todas as ações realizadas anteriormente pela instituição que encaminhou o usuário  indicando a data ou o período em que foram executadas. Conforme o serviço, constar o número de identificação do usuário na referência e na contra referência.
16 – Comentar outras informações relevantes com indicativo de atendimento. Citar todos os serviços referendados.
17 – Assinatura do profissional responsável pelo atendimento com carimbo do profissional ou do serviço quando for enviado documento impresso. Via on line não será necessário assinatura.
18 – Escrever o nome da instituição/serviço a qual deverá receber a resposta da referência.

 
FORMAS DE ENVIO DA FICHA DE REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA

Este formulário pode ser enviado pelas seguintes vias de comunicação:

1- Através do malote, principalmente para os serviços ligado as secretarias municipais.
2 – Por e-mail, utilizando o endereço eletrônico institucional.
3 – Por fax, para os serviços que possuem este recurso.

A comunicação verbal por telefone deve ser usada concomitante as demais vias de comunicação e não isoladamente.

Dúvidas ou sugestões podem ser encaminhadas pelos profissionais de referência da Rede.